נספח י"ב

אל:
משרד התחבורה
אגף הרכב ושרותי תחזוקה

הצהרת ייבוא מוצרי תעבורה ביבוא אישי, לצריכה עצמית

עונה על התנאים הבאים:

1. המוצר מופיע ברשימת מוצרי התעבורה המותרים לייבוא, כאמור בהוראת הנוהל
2. ידוע לי כי חל איסור מוחלט לייבא מוצרי תעבורה אשר אסורים לייבוא כאמור בהוראת הנוהל וכן חל איסור מוחלט לייבא מוצרי תעבורה ללא אישור חתום מראש של משרד התחבורה ו/או מעבדה מוסמכת

3. הטובין מיועדים לצריכה עצמית בלבד ובכמות שלא תעלה על שתי (2) יחידות מכל סוג, בהתאם לסוג הרכב. בבעלותי:

   רכב מסוג

   מספר רכב
4. ידוע לי כי עבור מוצרי תעבורה אשר לגביהם נקבעה חובת תקן כמפורט בהוראת הנוהל, עלי להצטייד באישור משרד התחבורה או מעבדה מוסמכת לתקינה מראש.
5. הטובין לא יעברו לצד ג' בין בתמורה ובין שלא בתמורה והינם לשימוש אישי בלבד.
6. ידוע לי כי במידה ואפעל שלא בהתאם להתחייבותי על פי הצהרה זו אהיה צפוי לקנס כספי על פי חוק.
7. השימוש בטובין הנ"ל הינו באחריותי הבלעדית והתקנתם תתבצע במוסך מורשה, כאמור בחקיקה. ידוע לי כי כל נזק ו/או הוצאות שיגרמו לי ו/או לצד ג' כתוצאה ממעשה או מחדל בשימוש בטובין הנ"ל, הינם על אחריותי האישית והבלעדית בלבד ולא תהיה לי כל תביעה נזיקית או אחרת כלפי משרד התחבורה ו/או המכס ו/או חברת דואר ישראל בגין הנזק ו/או הטובין הנ"ל או בגין המשלוח הנ"ל.
8. אני החתום מטה, מצהיר בזאת כי אני מוותר על כל תביעה ו/או טענה מכל סוג שהוא, נגד משרד התחבורה ו/או חברת דואר ישראל, בכל הקשור או הנובע מהשימוש בטובין הנ"ל או משלוח הטובין הנ"ל.
9. הנני מצהיר כי זהו שמי וזו חתימתי.